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ANEURISMAS DA AORTA ABDOMINAL

O Aneurisma consiste numa dilatação permanente e localizada da artéria. Se não for diagnosticado e tratado pode romper e causar uma gravíssima hemorragia e levar à morte.
Estima-se que 80 milhões de pessoas com mais de 60 anos estão em risco na Europa Ocidental, sendo aqui a 12ª principal causa de morte.
Estima-se que a incidência do AAA esteja entre os 4 e os 8%, na população masculina com idade igual ou superior a 60 anos, estando a aumentar à medida que a população envelhece.

Importância clínica
A sua importância deriva essencialmente da sua irreversibilidade, carácter progressivo e gravidade das suas complicações.
A mortalidade operatória associada ao tratamento de uma ruptura de aneurisma é de 30-70%. Na cirurgia electiva de AAA, a taxa de mortalidade operatória é drasticamente reduzida, e apenas 2-7% dos casos resulta em óbito.
A ruptura de um AAA pode ser evitada, identificando a população em risco e realizando um exame ecográfico simples e económico.

Quando o diâmetro do aneurisma atinge os 5 cm, o risco de ruptura é geralmente considerado mais elevado que o risco operatório.
A ruptura de um AAA é fatal em 82% dos casos. A mortalidade é elevada devido ao rápido colapso circulatório. Menos de 50% dos casos urgentes chegam ao hospital com vida; destes, apenas 50% sobrevive à reparação convencional do AAA.

Como pode diagnosticar um AAA?
A ecografia abdominal provou ser um exame fidedigno e económico para diagnosticar os AAA. A TAC e a ressonância magnética proporcionam imagens mais precisas, dando informações mais completas em relação aos limites, tamanho e localização do aneurisma.

Opções terapêuticas para AAA
Os aneurismas da aorta abdominal, quando não tratados, podem apresentar complicações como a trombose aguda, embolia arterial, corrosão de corpo vertebral e compressão de estruturas vizinhas. Porém, a complicação mais freqüente e temida dos aneurismas é a ruptura. Quando o seu diâmetro atinge os 5 cm, o risco de ruptura é geralmente considerado mais elevado que o risco operatório.
- Cirurgia "clássica" O abdómen e o aneurisma são abertos, sendo fixado um enxerto à aorta. É uma técnica bem conhecida, com mais de 40 anos de experiência clínica.
- Cirurgia minimamente invasiva O aneurisma é tratado com a colocação de uma prótese endovascular na aorta e artérias ilíacas, por uma pequena incisão inguinal através das artérias femorais. Isto permite ao doente ter uma menor permanência nos cuidados intensivos, menor tempo de internamento e menor número de complicações, obtendo assim uma melhor qualidade de vida a curto prazo.



ESTENOSE DA CARÓTIDA EXTRACRANIANA

A estenose de carótida extracraniana é uma importante causa de acidente isquémico (AVC e AIT), estando relacionada em 90% dos casos à afecção da bifurcação da carótida. Atinge 2 milhões de pessoas nos Estados Unidos e a sua incidência, acima dos 65 anos, segundo o Cardiovascular Health Study, é de 4,2% nos homens e 1,8% nas mulheres. Sua prevalência, é de 9% para homens e 7% para mulheres.
A aterosclerose da carótida representa ainda, 10 a 20% dos casos de acidente vascular cerebral, está muitas das vezes associada a doença em outros territórios vasculares como o cardíaco e dos membros inferiores, constituindo uma das principais causas de morte em Portugal.
Facores associados a estenose de carótida extracraniana - Talvez o ponto mais importante para o diagnóstico da estenose de carótida extracraniana seja a sua suspeição através da identificação de fatores de risco.
A hipertensão arterial, a diabetes mellitus, o tabagismo e dislipidemia são sabidamente fatores de risco cardiovascular e que contribuem para a gênese da estenose de carótida extracraniana e que, somados à idade > 65 anos, obesidade.

Como diagnosticar estenose de carótida extracraniana
O diagnóstico será feito pela identificação dos fatores de risco, associado à presença ou não de sintomas.
O eco-doppler é o exame mais disponível e barato e como apresenta boa sensibilidade e especificidade, torna-se o mais utilizado na detecção da estenose de carótida extracraniana. Exames mais invasivos e dispendiosos, como a angiografia, angioTAC ou angioRessonancia podem facilmente precisar os dados obtidos com o eco-doppler e ajudar a planear a melhor forma de tratamento.

Tratamento
Existem três estratégias principais para o tratamento da estenose de carótida extracraniana: médico, cirúrgico clássico e minimamente invasivo por angioplastia com implante de stent.
O primeiro consta de estabilizar a placa estenosante, através da modificação dos fatores de risco e de fármacos (antiagregantes plaquetares, estatinas e inibidores da enzima de conversão da angiotensina). As outras duas estratégias visam eliminar ou reduzir a estenose da carótida extracraniana através da endarterectomia da carótida (cirurgia clássica) ou da angioplastia com implantaçaõ de stent (cirurgia minimamente invasiva).

Como decidir qual a melhor conduta pernate o diagnóstico de estenose carotídea?
Em todos os casos, deve-se iniciar a terapêutica médica atrás referida. Esta deverá ser associada a terapêutica cirúrgica por endarterectomia ou por angioplastia sempre que a estenose for superior a 80% do lúmen arterial ou superior a 70% se o doente manifestou, previamente, sintomas associados à doença carotidea (AVC ou AIT). Em todas as situações, devem sempre pesar na decisão, entre o tratamento clínico e o cirúrgico, as condições clínicas do paciente e o risco peri-operatório.



ISQUÉMIA CRÓNICA DOS MEMBROS INFERIORES

A isquémia crónica dos membros inferiores, é um marcador de aterosclerose sistémica A aterosclerose é um processo generalizado que ocorre ao longo da árvore arterial. No cérebro, pode resultar em acidente isquémico transitório (AIT) ou acidente vascular cerebral (AVC). Nas artérias coronárias pode levar angina ou enfarte do miocárdio e nas artérias periféricas causa isquémia dos músculos - doença arterial periférica (DAP). Esta, pode causar claudicação intermitente, que é a dor ou a fraqueza do membro que alivia com o repouso. Ocorre mais comummente na região gemelar, mas pode incluir também as nádegas e as coxas e levar mesmo ao desenvolvimento de disfunção erétil.
Se o fluxo arterial para os membros inferiores não assegura as necessidades do metabolismo dos tecidos em repouso, surge a isquemia crítica. Esta, por sua vez, manifesta-se por dor em repouso com progressão para ulceração ou gangrena.

Diagnóstico
O diagnóstico é alcançado pela avaliação das pressões arteriais nos membros inferiores (e comparada com a dos membros superiores).
O eco-doppler, a angiografia/ angioTAC/ angioRessonancia permitem avaliar a localização anatómica e a gravidade da DAP e ainda seleccionar os candidatos para revascularização endovascular ou cirúrgica.

Os factores de risco
Os fatores de risco incluem aqueles relacionados ao estilo de vida, como tabagismo, dieta hipercalórica e inatividade física. As condições comuns como a diabetes e a hipertensão arterial também estão associadas com risco aumentado de PAD. A hipercolesterolemia e estados de hipercoagulabilidade, assim, como, factores que não podem ser alterados, como traços genéticos, sexo e idade, são todos conhecidos como factores associados com risco aumentado de PAD.
Embora haja semelhanças nos factores de risco para a aterosclerose em toda a árvore vascular, o grau de risco pode ser diferente para cada leito arterial. Por exemplo, o tabagismo e a diabetes são amplamente considerados os maiores factores de risco para DAP.

Tratamento

O tratamento médico de doença arterial periférica inclui:
- Tratamento dos factores de risco modificáveis.
- A terapia antiplaquetária, inibidores da enzima de conversão da angiotensina e as estatinas
- O tratamento com Naftidrofurilo em pacientes com claudicação intermitente
- Exercício programa de reabilitação

Tratamento cirúrgico
Cirurgia minimamente invasiva por angioplastia de membros inferiores e cirurgia clássica de bypass

Angioplastia percutânea com ou sem implante de stent esta indicada para estenoses e oclusões curtas . Este é um procedimento minimamente invasivo, que pode ser feito sob anestesia local. Cirurgia de bypass, é muitas vezes escolhido para oclusões longas, pois é um procedimento mais agressivo.

Amputação
A amputação deve ser realizada, se a perda de tecido progrediu para além do ponto de salvamento, se a cirurgia é muito arriscada, se a esperança de vida é muito baixa, ou se as limitações funcionais diminuem o benefício de salvar o membro.

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